2024-01-29 06:00

没有运输?没烦恼!心脏远程康复是一种可行和有效的替代中心为基础的方案


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摘要。

鉴于心脏康复的利用不足,尽管它的好处,已经转向替代交付模式。最近的2019冠状病毒病(COVID-19)大流行加速了这一转变,导致人们对包括远程康复在内的家庭心脏康复的兴趣日益浓厚。越来越多的证据支持心脏远程康复,研究普遍显示出可比的结果和潜在的成本效益。本文综述了目前以家庭为基础的心脏康复的证据,重点是远程康复和实际考虑。

背景

以运动为基础的心脏康复计划应被视为当代心力衰竭(HF)管理的重要组成部分。一些系统评价已经证实了这些方案的益处,包括改善生活质量,减少心衰患者的住院率[1],以及它们的成本效益[2]。传统上,心力衰竭的运动项目集中在以中心为基础的康复项目上,通常在医院、康复中心和社区设施中进行[3]。例如,在流行病前对170个欧洲心脏中心的77,214例心衰患者的调查中,以运动为基础的康复方案主要作为门诊(52%)和/或住院(25%)中心方案提供,而以家庭为基础的方案仅在18%的设施中提供[4]。虽然这些以中心为基础的课程是有效的,但课程的吸收和出勤率仍然具有挑战性。例如,在美国,只有24%的符合条件的个体参加了心脏康复[5],在英国,12%的HF患者被转介到心脏康复[6]。在对1213个人的34项定性研究的系统回顾中,报告了进入这些心脏康复计划的障碍包括缺乏交通和停车位,财务成本以及竞争性的工作和照顾他人的承诺[7]。替代的交付模式,如以家庭为基础的心脏康复项目,可能是对传统项目的补充,并有助于克服这些地理和交通障碍。此外,即使使用最乐观的模型,所有现有的心脏康复计划的显著扩展,仍然没有足够的能力来满足美国的需求[8]。心脏康复计划需要扩展到以中心为基础的心脏康复的范围之外,以达到美国百万心脏倡议[9]中提出的70%参与率和英国NHS长期计划[10]中85%参与率的目标。解决方案可能需要创建新的心脏康复项目,改善资金,并扩大心脏康复的替代交付模式[8]。近年来,出现了向其他交付模式的转变,包括家庭心脏康复项目。2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行加速了这一转变,导致人们对远程康复的兴趣日益浓厚。在这篇综述中,我们概述了目前基于家庭的心脏康复的证据,重点是远程康复和未来的研究方向。本综述尽可能地借鉴了心衰的文献,但也依赖于更广泛的心血管疾病的心脏康复文献。

Home-based心脏康复

鉴于心脏康复的次优吸收,尽管它的好处,有越来越多的兴趣以家庭为基础的心脏康复。Cochrane系统回顾了23项试验,共涉及2890名患者,结果显示,在患有心肌梗死、心绞痛、心衰或经历过血运重建术的患者中,以家庭为基础的心脏康复方案与以中心为基础的方案相比,在死亡率、运动能力、可改变的危险因素和与健康相关的生活质量方面具有相当的效果[11]。住院和费用也显示在以家庭为基础和以中心为基础的心脏康复方案之间相似,以家庭为基础的组的完成率更高[12]。鉴于不同模式的临床结果缺乏差异,国际指南建议根据个人需求和偏好选择以中心为基础或以家庭为基础的心脏康复服务[13,14,15]。然而,以家庭为基础的康复项目通常是由临床医生一对一提供的,或者在没有任何监督或与中心项目相关的小组互动的情况下完成的。一些作者提倡以团体为基础的康复计划,因为他们在这些计划中提供同伴支持和同志情谊[7]。重要的是探索其他以家庭为基础的心脏康复项目,如远程康复,它可以与当前的服务提供模式相结合,满足个人需求,包括在群体环境中促进同伴支持。

心脏telerehabilitation

随着新技术的进步和互联网的指数级增长,通过远程康复将心脏康复送入家庭的机会越来越多。远程康复被定义为通过电话、视频会议和互联网等电信技术远距离提供康复服务[16]。心脏康复可以通过现场同步、远程、虚拟或混合方案进行。如表1所示,百万心脏康复智库(Million Hearts Cardiac Rehabilitation Think Tank)对这些传递方式做了很好的描述[17]。

表1心脏康复交付模式

远程康复的有效性

最近有大量文献研究心脏远程康复的影响。Chien等人扩展了心衰患者远程心脏康复的证据[18]。在这项研究中,干预组的参与者被鼓励进行以家庭为基础的强化锻炼,并结合步行,每次至少30分钟,每周三次,持续8周。参与者每1到2周接受一次电话随访,以监测进展,提供反馈并解决问题。这些作者证明,与维持日常活动的对照组相比,干预组的生活质量和功能性运动能力有所改善[18]。同样,通过视频会议提供的为期12周的虚拟心脏康复计划也被证明在功能运动能力方面不逊色于传统的以中心为基础的计划,但在HF患者中具有更高的出勤率[19]。这些结果表明,视频会议的好处是提供直接监督一个小组为基础的锻炼计划和实现实时视听反馈。重要的是,这两项研究的结果都是通过现成的设备(如电话、笔记本电脑、视频会议软件、自动血压计和脉搏血氧计)实现的,这提高了它们在临床环境中实施的潜力。这些心脏远程康复项目的主要优点之一是减少了运输。更具体地说,参与者喜欢该方案的便利性,因为没有停车成本和出行时间,从而降低了家庭负担[20]。心衰患者的混合心脏康复也有良好的短期结果。TELEREH-HF研究表明,经过9周的混合心脏康复计划后,运动能力和生活质量得到改善;然而,这并没有改变干预停止后长期随访的住院率和死亡率[21]。最近的一项系统综述比较了基于中心、基于家庭、技术支持(远程或虚拟)和混合心脏康复对HF患者的相对有效性[22]。在139项随机对照试验中,18,670名参与者,心脏康复改善了功能性运动能力和生活质量,无论采用何种交付模式[22]。具体而言,本综述表明,在以中心为基础、以家庭为基础和以技术为基础的方案后,峰值摄氧量有所改善,平均差异(95%可信区间)分别为3.10(2.56至3.65)mL/kg/min、2.69(1.67至3.70)mL/kg/min和1.76(0.27至3.26)mL/kg/min,不同给氧模式之间无显著差异[22]。同样,在以中心为基础和以家庭为基础的方案后,生活质量也有所改善,明尼苏达州心衰患者生活问卷的平均差异(95%可信区间)分别为- 10.38(- 14.15至- 6.46)和- 8.80(- 13.62至- 4.07)分,交付模式之间无显著差异[22]。作者还主张根据患者的就诊偏好、目标和风险分层来选择交付模式[22]。其他系统综述证实了远程康复对冠心病和心衰患者的成本-效果[23],增量成本-效果比从2099美元到46,972美元不等[24]。研究远程、虚拟或混合心脏康复的系统综述通常报告了有利的安全性数据[25,26]。


目录

摘要。
背景
Home-based心脏康复
心脏telerehabilitation
实际的有限公司 关于远程康复的考虑
流行病经验和参与者偏好
未来发展方向
总结
数据和材料的可用性
参考文献。

作者信息
道德声明






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实际的有限公司关于远程康复的考虑

根据我们的临床和研究经验,我们提出了一些实施心脏远程康复的实用技巧(见表2)。为了最大限度地提高远程康复的成功率,应该保留心脏康复的核心组成部分,并与国际标准保持一致[27,28,29,30]。其中一个核心部分是患者评估,包括运动能力测试[31]。理想情况下,这种评估应该在医疗机构对高风险参与者进行[32]。然而,也建议对低风险参与者进行远程评估[32]。大流行期间使用的一些方法包括通过问卷、可穿戴设备和智能设备应用估计运动能力,以及通过视频会议直接监督运动能力测试[33]。

表2实用co关于远程康复实施的考虑

在家庭或远程环境中,常用的功能性运动能力测试之一是6分钟步行测试。考虑到家庭环境的空间限制,临床医生可能会尝试在比推荐指南短的轨道上进行6分钟的步行测试。然而,在一项针对慢性阻塞性肺疾病患者的研究中,与标准的30米轨道相比,10米轨道记录的清醒距离更短[34]。这些作者警告说,由于对预后和规范值的研究是通过对较长轨道的试验得出的,因此对较短轨道的研究结果应谨慎解释[34]。此外,当步行距离在较短的轨道上生成时,根据6分钟步行测试速度规定的运动强度可能会被低估。

如图1所示,在家中或远程进行运动能力测试还有其他考虑因素。首先,选择一个在家庭环境中证明了效度和信度的测试。其次,考虑设备兼容性。一些运动测试使用的智能设备应用程序在临床试验之外或特定操作系统上不可用。第三,需要平衡监督和资源需求。例如,有监督的测试管理可以实现患者的实时通信和安全,但这可能会对调度、物流和成本产生影响。最后,选择一种符合预期目的的运动试验,如指导运动处方、风险分层和结果测量。

图1
figure 1

在家或远程进行功能性运动能力测试的考虑

除了纳入心脏康复的核心组成部分外,考虑心脏远程康复的资格标准、安全性、同伴支持和监测要求也很重要。幸运的是,Keteyian等人对这些领域提供了深思熟虑的见解[9]。例如,在每次虚拟心脏康复会议开始时,临床医生应确认参与者的联系方式和位置,以便需要紧急服务。进一步提高安全性的策略包括基线运动能力评估、支持人员的存在和远程监控[35]。由于在远程心脏康复中促进同伴支持可能具有挑战性,可考虑通过支持网络和社交媒体促进联系。远程心脏康复监测可以通过参与者手动将数据记录到电子平台或自动传输数据的可穿戴设备进行。对于虚拟心脏康复,可以通过视频会议进行实时视听交流和生命体征监测。在最近的一篇综述中,这些非侵入性远程监测技术被强调可以降低心衰患者的发病率和死亡率[36]。

获得远程康复的常见障碍之一是数字素养[37]。在必要时提高参与者的数字素养技能是很重要的。这可能包括在远程康复之前亲自入职,协助下载应用程序和测试可穿戴设备的操作。减少数字鸿沟的其他策略包括通过开发多语言营销和传播资源来增加参与者的知识,以及通过贷款计划增加对技术设备的获取[38]。

心脏康复的另一个核心组成部分是运动训练[31]。同样的运动训练原则可以应用,不管交付模式。例如,在以中心为基础的心脏康复计划中,目标是有氧和力量训练相结合,特别是对于身体虚弱的参与者[32]。令人欣慰的是,Keteyian等人已经证明,运动强度可以按照规定进行,在他们的研究中,混合(基于视频的)心脏康复组和基于中心的心脏康复组之间没有发现显著差异,在规定目标心率范围内训练的参与者比例分别为91%和90%[39]。

教育是心脏康复的核心组成部分,包括风险因素管理和营养咨询[28,29]。Scherrenberg等人举例说明了提供教育包的各种选择,包括异步教育(个人可以通过安全电子邮件或短信访问视频和资源)和同步教育(在视频会议期间共享PowerPoint演示文稿)[35]。在健康教育中推荐使用反导法来检查个人对健康信息的保留和理解[14]。它由以下部分组成:向个人提供健康信息的医疗保健提供者;个人用自己的话重述信息;如果在个人的重述中发现了差距,则重复医疗保健提供者教学,个人重述和医疗保健提供者评估的循环,直到个人准确理解健康信息[40]。越来越多的证据表明,在健康教育中使用反导法,最近的一项荟萃分析报告心衰患者的总体再入院率降低了40%[40]。

流行病经验和参与者偏好

在最近的2019冠状病毒病大流行期间,尽管多次封锁和大量人员调动,心脏康复项目仍通过前所未有的创新和复原力继续调整其服务。例如,英国的审计数据显示,从大流行前的12个月到大流行期间的相当时期,人们从传统的以中心为基础的心脏康复计划(72%至16%)向以家庭为基础的心脏康复计划(16%至76%)发生了重大转变[41]。这种向技术支持(远程或虚拟)心脏康复计划的转变得到了对330名临床医生的国际调查[33]的回应。根据调查,电话仍然是促进心脏康复运动的最常用技术,同时保持社交距离和减少病毒传播,其次是预先录制的在线视频、电子邮件和视频会议[33]。

在流感大流行之后,备选心脏康复方案的可持续性的一个关键因素是更好地了解个人的偏好。最近比利时的一项研究揭示了个人参与这些替代项目的意愿[37]。例如,大多数(60%)的心脏康复参与者会参与远程心脏康复,更大比例(70%)的参与者对混合心脏康复感兴趣[37]。与远程或混合心脏康复(44%)相比,同样比例的人更喜欢中心心脏康复(44%)。有趣的是,研究显示,非心脏康复参与者中只有33%的人愿意参加远程心脏康复,而愿意参加混合心脏康复的比例更低(10%)[37]。那些已经参加心脏康复的人似乎更愿意尝试其他模式,这可能反映了他们已经准备好改变健康行为的状况[42,43]。在心脏康复的参与者和非参与者中,远程心脏康复的主要促进因素是交通的缓解,主要障碍是数字素养。最近一项关于替代性心脏康复的定性系统综述也认同这一观点,该综述证实同伴和家庭的支持和便利是促进因素,而天气和数字素养是障碍[44]。因此,为了克服这一数字鸿沟,重要的是提高那些希望远程参加数字扫盲的人的技能,共同设计具有文化能力的服务,并促进更广泛地获取数字技术[37,38]。克服参与障碍的其他建议策略包括让其他参与者分享故事、向家人和朋友寻求技术援助[9]以及制定恶劣天气计划[44]。

虽然医疗保健专业人员对在大流行之后保留混合心脏康复计划持乐观态度,但仍有机会改进匆忙实施的方法[33,45]。在一项关于疫情期间心脏康复项目的定性研究中,澳大利亚临床医生确定了远程康复面临的几个挑战,包括资金不足和快速获取新的远程医疗设备和培训[45]。该研究还强调,由于疫情期间许多健身房空间被改作其他用途,缺乏专门用于远程康复的空间,并且在现有人员水平下,提供以中心为基础的远程康复项目面临能力挑战[45]。这些作者建议关注采用者系统,包括劳动力培训和充足的资源,组织,包括团队互动和常规的变化,以及更广泛的背景,包括适当的资金,以确保这些计划的长期可持续性[45]。

未来研究方向

鉴于这些心脏康复的替代模型的扩展,需要进一步建立我们对心脏康复的促进因素和障碍的理解。具体来说,未来的研究应该确定最有效的策略,以促进不同护理模式下的项目吸收、坚持和完成。我们也认识到,并非所有纳入本综述的项目都符合多个国际组织建立的心脏康复的完整定义。仅运动的心脏远程康复计划对发病率、死亡率和再入院率的影响目前尚不清楚,这是未来研究的一个方向。其他确定的优先研究领域包括代表性不足的人群、以患者为中心的结果、对长期结果的影响以及在不同环境下的成本和实施[17]。更好地了解这些领域可能有助于为进入大流行后时代的心脏康复未来规划提供信息。

总结

人们对以家庭为基础的心脏康复项目越来越感兴趣,以扩大访问范围并提高项目出勤率。随着技术的快速发展和无处不在的互联网,通过远程康复将心脏康复服务送到家庭的机会越来越多。远程康复可分为远程、虚拟和混合心脏康复方案。越来越多的证据支持心脏远程康复,研究普遍表明非劣效性、安全性和成本效益。然而,进一步的研究应该探索在不同人群和环境中以患者为中心和长期结果的影响。凭借在2019冠状病毒病大流行期间获得的经验,如今许多卫生服务机构能够更好地将远程康复纳入其日常护理,并为参与者提供更多选择。