2024-01-28 22:40

早期椎体成形术治疗严重疼痛的急性骨质疏松性压缩性骨折:文献综述


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摘要。

椎体成形术已经出现在过去的30年,作为一种常见的治疗疼痛骨质疏松性椎体骨折。患者选择和椎体成形术提供给患者的时间因中心和地区而异。在五项盲法试验中,椎体成形术与安慰剂干预进行了比较研究。一项这样的试验显示,当椎体成形术主要在骨折发生3周内进行时,椎体成形术比安慰剂更有益处。其他研究显示,在骨折自然病史较晚的时候进行椎体成形术,与安慰剂相比,没有额外的益处。在这篇综述中,我们检查了椎体成形术的盲法和开放标签随机研究的数据,以寻找与严重疼痛急性骨质疏松性骨折患者早期椎体成形术相关的证据。

介绍

椎体成形术是将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)注射到椎体的小梁骨中,以使骨变硬,防止压缩性畸形。自1984年首次进行椎体成形术以来,它已发展成为治疗疼痛的骨质疏松性椎体压缩性骨折的常用治疗方法。

椎体是骨质疏松性骨折最常见的部位。其中许多被认为是慢性椎体畸形,但有些表现为急性骨折。传统上对患者进行简单的镇痛和抗骨质疏松治疗,期望疼痛会逐渐改善。一些老年患者出现严重的难治性疼痛,难以控制,并可能失去行动能力、自信心或出现阿片类镇痛的并发症。

随着椎体成形术作为一种治疗选择的到来,一种允许3周或更长时间的保守治疗的方法被开发出来,以使疼痛得到缓解。椎体成形术被考虑用于疼痛仍有问题且未解决的患者。这种方法的成功取决于椎体成形术与骨折年龄无关的假设,而这一假设没有证据支持。

第一项椎体成形术的盲法研究[1]招募了骨折持续时间长达12个月的患者,并解释说“指南建议对药物治疗无效的骨折进行椎体成形术。通常,这种骨折的持续时间从几周到几个月不等,对于尚未愈合的骨折,持续时间更长。”

我们有20年使用不同方法的经验,为无法控制的严重疼痛患者提供早期椎体成形术。我们在2003年进行的第一次椎体成形术研究[2]表明,我们选择在骨折后1至2周进行手术,因为许多患者无法应对疼痛。我们后来在vapor试验中研究了这种临床方法[3],该试验发现椎体成形术在早期比安慰剂更有效,试验中的大多数患者在手术时骨折时间为3周或更短。在这篇综述中,我们将研究将椎体成形术与安慰剂或保守治疗进行比较的随机试验,以寻找与骨折发生后3周内进行的早期椎体成形术相关的证据。

早期椎体成形术的力学

骨折可塑性是早期椎体成形术的核心。早期骨折引起的剧烈疼痛通常是由于椎体的“动态活动”[4],当患者试图下床时,椎体被压缩,导致剧烈疼痛。这些骨折可能含有充满液体的裂缝[5],在脂肪抑制的T2加权磁共振图像(MRI)上表现为明亮(液体)或黑色(气体)空洞。裂隙代表最大骨折活动平面。

椎体成形术,更重要的是注射水泥的分布应以支撑骨折椎体从上到下、从侧到侧为目标,以抵抗椎体上的这些压缩力。这种技术方法被称为“椎体填充”(图1),它需要更大体积的聚甲基丙烯酸甲酯,而不是注射到慢性骨折中。在以血肿和骨坏死为组织学特征的早期骨折中,PMMA注射的阻力很小[6]。新骨和骨折骨痂在4周后逐渐形成,阻止了PMMA的均匀分布,导致早期渗漏。

图1
figure 1

83岁女性,重度背痛2周,采用椎体填充技术进行椎体成形术治疗。矢状位MRI显示T11斜向骨折裂。B注射3.5 cc聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)后的透视图像显示裂隙部分充盈(白色箭头),但未见邻近的小梁骨。C和D.椎体填充注射8cc PMMA后的AP和侧位图像。水泥不仅填充骨折裂缝,而且还支撑其上下的小梁骨,以防止持续的骨折。这是最早发表的盲法试验中PMMA平均注射量的三倍[1,9],但与vapor试验中使用的平均注射量相似[3]。

方法

我们回顾和总结了比较椎体成形术与安慰剂或保守治疗的随机试验,寻找与早期椎体成形术相关的数据,定义为骨折发生后3周内进行的椎体成形术。结果感兴趣的是疼痛,残疾和骨折形态。纳入的试验来自最近发表的系统综述[7,8],其中列出了5项比较椎体成形术与安慰剂的盲法试验[1,3,9,10,11],以及7项比较椎体成形术与保守治疗的开放试验[12,13,14,15,16,17,18,19]。PubMed和clinicaltrials.gov于2022年8月23日检索了自这些评论以来完成或发表的新试验。我们发现一项新的试验已经完成[20],但该试验研究的是慢性骨折,尚未发表。

椎体成形术与安慰剂干预的盲法试验

五项试验比较了椎体成形术和安慰剂干预,参与者不知道他们接受了哪种治疗。椎体成形术的时间、纳入标准和每次骨折注射PMMA的平均体积各不相同(表1)。

表1 ba椎体成形术的五项盲法试验的单线数据。试验按椎体成形术时骨折年龄的递增顺序排列

前两个盲法椎体成形术试验[1,9]于2009年同时发表。Kallmes等人[1]的研究规模较大,共纳入了131例持续时间长达12个月的骨折门诊患者。平均骨折时间为18周。临床试验方案排除了早期椎体成形术,因为在患者入组之前需要至少3周的药物治疗。PMMA平均体积为2.6 cc,提示填充技术不理想。

Buchbinder等[9]招募了78名背痛门诊患者,持续时间长达12个月。38例平均骨折时间为12周的患者行椎体成形术。PMMA平均体积为2.8 cc,提示填充技术不理想。Kallmes和Buchbinder的试验发现,椎体成形术在减轻疼痛方面并不比安慰剂更有效。

VERTOS4[10]招募了180名转诊脊柱x线摄影并发现骨折的门诊患者。他们完成了一份评估疼痛强度和持续时间的疼痛问卷。那些在过去9周内开始出现疼痛5分或以上(10分)的患者被邀请参加研究。然后,他们被转介进行核磁共振成像和医生咨询以验证资格,平均增加13天,将入组日期和疼痛持续时间推迟到干预前的11周。90例接受椎体成形术的患者中只有17例在骨折后3.5周内接受了手术(私下沟通)。VERTOS4发现椎体成形术和安慰剂在减轻疼痛方面同样有效。

Hansen等人[11]通过骨科门诊招募了46名背痛持续长达8周的参与者。没有关于断裂持续时间的数据。主要终点是前屈背痛,通过重复测量分析在多个时间点进行评估,与安慰剂相比,椎体成形术更受青睐。

vapor试验[3]招募了120名疼痛在数值量表(NRS) 10分中达到7分或以上的患者。疼痛持续时间限制为6周,但大多数患者(79%)在椎体成形术时发生的早期骨折持续时间为3周或更短。与其他盲法试验相比,患者年龄更大,疼痛更严重,骨质疏松症更严重(表1)。vapor是唯一纳入住院患者的盲法试验。每条裂缝的PMMA体积为7.5 cc,反映了早期裂缝的可塑性,允许最佳填充技术。主要结局是患者在3天至6个月的所有时间点转换为轻度疼痛评分(10分制中小于4分)和首选椎体成形术的比例。获益主要集中在骨折后3周内接受椎体成形术的患者。椎体成形术在4至6周期间没有净获益。与安慰剂相比,残疾评分的改善也有利于椎体成形术。椎体高度测量记录了对照组的间隔塌陷和椎体成形术组的高度恢复。早期骨折亚组的结果[21]代表了早期椎体成形术的唯一盲法数据(图2)。

图2
figure 2

蒸汽亚组的主要结局是干预时骨折≤3周的93例患者。主要结局是轻度疼痛患者的比例(NRS < 4 / 10)。数据表显示了每组患者在每个时间点达到这一主要结局的百分比。所有患者在基线时均有严重疼痛(NRS≥7 / 10)。竖条为95%置信区间。这是早期椎体成形术唯一的盲法结果数据

早期干预明显将vapor与其他盲法试验区分开来(图3)。在vapor试验中,骨折持续时间的四分位数范围(IQR)在骨折发生后3周内,而在其他盲法试验中则超过4周。

图3
figure 3

四项盲法试验中椎体成形术时骨折持续时间。每个试验三角形的顶点为椎体成形术时骨折持续时间的中位数,底部为骨折持续时间的四分位范围(IQR)。IQRs表明,在vapor试验中,75%的椎体成形术发生在骨折后3周内,而在其他试验中,超过75%的椎体成形术发生在骨折后4周

椎体成形术与Co .的随机试验nservative疗法

7项开放标签随机试验比较了椎体成形术与保守治疗(表2)。

表2 ba来自7个椎体成形术开放标签试验的单线数据。试验按椎体成形术时骨折年龄的递增顺序排列

Yang 2016[12]随机选取了135例年龄大于70岁且持续时间小于3周的椎体骨折引起剧烈疼痛的患者。椎体成形术在疼痛发作后平均8天进行。107例患者随访12个月的结局数据。椎体成形术组患者在12个月的所有时间点上疼痛和残疾都有更大的减轻(图4)。对照组的医疗并发症更严重。该试验的局限性是单一脊柱中心研究。

图4
figure 4

Yang 2016年椎体成形术试验的平均视觉模拟疼痛评分(VAS)是主要结局。所有患者骨折持续时间均小于3周。竖线代表95%的置信区间。结果在12个月前的所有时间点,椎体成形术优于保守治疗。该试验代表了骨折后3周内早期椎体成形术的开放标签随机试验数据

Rousing 2009[13]随机选取了49例疼痛性骨折患者,其中80%的患者持续时间小于2周,其余患者持续时间小于8周。数据收集方面的问题导致四分之一的患者没有收集到基线数据,但他们仍被纳入分析。基线疼痛和生活质量测量在两组之间存在差异。椎体成形术使疼痛在24小时内从7.5降至2.0,但未记录保守组的比较措施。两组患者3个月时的平均疼痛评分相同。EQ5D在椎体成形术组更好,但在基线时也更好。椎体成形术组较对照组提前4 d出院。12个月时进行的补充问卷[14]显示,椎体成形术组的平均疼痛评分(3.5)低于对照组(6.4),但该数据是回顾性的。数据收集的不规范使这项研究难以解释。

VERTOS2[15]采用了与VERTOS4相似的入组途径,只是骨折持续时间限制在x线片时为6周,而不是VERTOS4中的9周。202例门诊患者随机分为椎体成形术组和保守治疗组。椎体成形术时平均骨折持续时间为5.6周(4天- 13周)。骨折后3周内接受椎体成形术的患者比例尚无数据。对照组在入组时记录基线数据,椎体成形术组在入组9天后的手术当天记录基线数据。两组在生活质量测量方面有显著的基线差异。椎体成形术组疼痛的主要结局在手术后12个月的所有时间点上都较低。

Leali 2016[16]随机选取400名年龄在55岁至82岁之间、背痛时间不超过6周的女性进行单节段椎体成形术或常规护理。唯一的数据是基线和24小时疼痛和Oswestry残疾指数(ODI)评分,显示椎体成形术组有改善,而对照组没有。未报告基线人口统计数据或其他数据。文中指出,在其他时间点,两组之间没有差异,但没有提供数据。

Voormolen[17]排除了骨折持续时间小于6周的患者。Blasco 2012和Chen 2014[18,19]是慢性骨折试验,可以从早期椎体成形术分析中排除。

我助教分析

椎体成形术的荟萃分析因试验之间的临床差异而变得复杂,最明显的是在vapor和其他盲法试验之间。如果临床异质性,试验不应合并在一起。

椎体成形术meta分析的Cochrane协议[22]指出,“临床异质性研究不会合并分析,而是单独描述”。蒸汽试验招募了一个不同的患者队列,更早地进行了椎体成形术,并使用了三倍于2009年两项试验的水泥体积[1,9],但由这些2009年试验的作者撰写的Cochrane椎体成形术报告[8]忽视了协议的支配规则,将蒸汽与他们自己的试验合并在一起,以稀释支持早期椎体成形术的积极证据。这是Cochrane椎体成形术报告中多个方法学错误之一,所有这些错误都使早期椎体成形术的阳性数据无效。该综述没有发现证据支持椎体成形术与骨折年龄无关的疗效,这显然是错误的。对Cochrane椎体成形术报告背后的动机和方法进行了更全面的批评[23]。

Lou等人的荟萃分析[7]根据Cochrane协议的推荐,将vapor作为一个单独的亚组进行分析,结论是有证据支持对严重疼痛患者使用早期椎体成形术。其他荟萃分析[24,25,26,27]普遍支持椎体成形术的应用,特别是对于持续时间小于6周的骨折。


目录

摘要。
介绍
早期椎体成形术的力学
方法
讨论
结论
参考文献。
致谢。

作者信息
道德声明



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讨论

有三个随机试验研究了早期椎体成形术。vapor和Yang 2016年的研究包含了最可靠的数据。他们招募了年龄在70岁以上、有严重骨折疼痛和骨质疏松症的相似患者。与安慰剂或保守治疗相比,在两项研究中,vapor和Yang的中位骨折持续时间分别为2周和8天,椎体成形术分别提供了优越的疼痛和残疾结局以及更少的严重并发症。2009年是第三项关注早期椎体成形术的研究,但缺乏基线数据和其他问题使其分析混乱。

盲法试验报告椎体成形术和安慰剂的结果相当,椎体成形术比蒸汽晚。椎体成形术时的中位骨折年龄在vapor试验中为2周,在VERTOS4试验中为6周,在Buchbinder试验中为9周,在Kallmes试验中为18周。蒸气试验的亚组分析发现,在4周或更晚的时间内进行椎体成形术没有任何益处,这与其他试验的结果一致。严重疼痛的早期骨折包括充满血液和液体的骨坏死间隙,在直立位置时很容易被压缩。骨折后2-4周开始骨形成,6周后发生进行性骨硬化[6]。从力学角度来看,当椎体成形术进行时,骨折椎体中含有大量的血液和坏死间隙,而不是新生骨和骨折硬化时,最可能有效地预防骨折塌陷。在这种情况下,椎体填充PMMA可以恢复椎体的机械完整性,以防止塌陷。

VERTOS4是另一项盲法试验,骨折持续时间次之,但未能证明椎体成形术优于安慰剂。只有少数患者进行了早期椎体成形术。研究中的大多数患者可能错过了成功椎体成形术的机会之窗。患者选择参数在其他方面存在差异。大多数vapor患者因急性骨折住院,并因临床原因被招募,而VERTOS4试验仅是一项门诊研究,并招募了转诊进行x光检查的患者。VERTOS4患者队列更年轻,骨密度测量更好。

2009年Kallmes和Buchbinder分别进行的双胞胎试验为椎体成形术的盲法研究铺平了道路,对此我们应该心存感激。然而,它们不能被解释为早期椎体成形术疗效的证据。患者的选择、椎体成形术的时机和椎体成形术的技术与vapor研究完全不同。如图1所示,即使椎体成形术进行得更早,对疼痛更严重、骨密度更差的老年患者,在这些试验中使用的PMMA量(2.6-2.8 cc)也不足以支撑早期椎体骨折。

安慰剂技术被认为可以解释不同的试验结果[10]。在做切口之前,在皮肤下蒸汽注射利多卡因。其他试验在椎弓根后表面注射额外的利多卡因,此处远离骨折。这种作用不到两小时的短效局部麻醉剂可能在数周到数月的时间内缓解疼痛的假设是不太可能的。骨折本身没有注入,也没有机制可以解释比注入剂更持久的作用。

试验之间不同PMMA体积的意义需要澄清。在vapor研究中描述的椎体填充技术旨在支撑整个椎体,而不仅仅是骨折间隙。老年患者的早期骨质疏松性骨折是柔软的、无硬化的,对针入和PMMA注射的阻力最小。在vapor中注射PMMA的平均体积为每根骨7.5 cc,轻微挤压的频率为37%。Buchbinder等人的试验是这样描述其技术方法的:当遇到实质性阻力时停止注射,或者……如果水泥泄漏到骨外结构或静脉中。Buchbinder试验中PMMA的平均体积为2.8 cc,是vapor中使用体积的32%,但轻微外渗率(37%)相似。这些数据反映了更多的硬化性,老年骨折妨碍最佳椎体填充技术。VERTOS4中的平均PMMA体积为5.1 cc,但以91%的高挤压率为代价,表明抗断裂性。

老年患者住院急性骨质疏松性椎体骨折往往受益于早期椎体成形术。vapor是这一组中唯一研究椎体成形术的盲法试验。住院治疗通常是由于无法控制的疼痛和活动能力丧失,导致无法在家应对。当患者试图爬下床时,骨折的椎体受到上半身重量的压迫,疼痛最大。住院患者通常有骨折早期表现、高龄、合并症和严重骨质疏松的病史[28,29]。他们在保守治疗中表现不佳,并且经常因阿片类药物治疗而增加发病率和并发症。椎体成形术可以阻断这种恶性循环,并允许早期康复和出院。两项研究住院时间的试验都发现,椎体成形术减少了住院时间,这可能会减少医疗支出[3,13]。

VERTOS4[10]提出了对早期干预的普遍关注,一般来说,如果过早进行椎体成形术,那么治疗将主要针对骨折,无论如何都注定要通过自然愈合来改善。vapor试验显示,早期骨质疏松性骨折严重疼痛的老年患者的自然病史没有阳性。安慰剂组患者在6个月内的临床结果较差,椎体成形术组的早期干预减少了疼痛、残疾和住院时间。为避免不必要的干预,早期椎体成形术应针对高龄、症状严重、骨密度低的患者,并包括在vapor试验中住院的患者。校正后的椎体高度测量显示,安慰剂组在6个月时椎体高度损失63%,而椎体成形术组为27%,这在骨折进展的自然历史中显示出明显的益处。

早期椎体成形术是针对高龄和骨质疏松严重损害骨折愈合,导致骨折活动、剧烈疼痛和功能丧失的患者进行的手术。对于症状最严重的患者,早期椎体成形术方案需要MRI和最小延迟的干预。这种方法模拟骨质疏松性髋部骨折的治疗。对于该患者组,应优先考虑立即进行MRI检查,以便为早期椎体成形术和成功的结果提供机会。

结论

文献综述支持椎体成形术治疗持续时间不超过3周的严重疼痛性骨折患者。Yang及其同事的盲法vapor试验和开放标签随机试验的数据表明,在选定的患者中,早期椎体成形术是安全有效的。未来的研究可以进一步评估严重疼痛急性骨质疏松性骨折患者的早期椎体成形术,包括住院患者,以帮助指导患者选择和最佳的椎体成形术时机。